LCA – Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um ligamento intrarticular do joelho conectando o fêmur e a tíbia. Ele é um dos principais estabilizadores do joelho e sua função é impedir que a tíbia deslize para frente em relação ao fêmur, além de controlar a rotação do joelho. É essencial para atividades que envolvem mudanças rápidas de direção, saltos, pivôs e desaceleração — por isso é muito exigido em esportes como futebol, handebol, voleibol e basquete.

A ruptura do LCA geralmente ocorre durante um entorse do joelho. Na maioria das vezes, o entorse acontece com um movimento de aterrisagem, desaceleração e mudança brusca de direção. É mais comum que as lesões ocorram em uma prática esportiva com um entorse sem contato, ou seja, em mais de 80% dos casos, o indivíduo sofre a lesão sozinho, sem nenhum contato com outro indivíduo. Mas, lembrem-se que as lesões podem acontecer em outras situações como acidentes, quedas ou impactos no esporte.

Os sintomas típicos incluem:

• Estalo audível (“pop”) no momento da lesão
• Dor intensa inicial
• Inchaço rápido nas primeiras horas, devido ao hemartrose
• Dificuldade para apoiar e caminhar

Com o passar dos dias, a dor diminui, o joelho desincha e indivíduo é capaz de apoiar e movimentar o joelho. Após os sintomas iniciais, a instabilidade (falseio) passa a ser o principal problema. Durante as atividades, é comum o relato que o joelho sai do lugar.

Após a fase inicial, o sintoma predominante é a instabilidade. Sem caracterizador por:

• Sensação de falseio (o joelho “sai do lugar”)
• Dificuldade em praticar esportes
• Insegurança para correr, saltar e mudar de direção
• Episódios recorrentes de entorse na tentativa de retorno de uma atividade esportiva.

A instabilidade recorrente pode levar a outras lesões ou a piora de lesões já existentes, como lesões dos meniscos e da cartilagem.

O diagnóstico é feito através da história clínica, do exame físico e exames complementares, principalmente exame de ressonância nuclear magnética.

Avaliação clínica

Além da história clínica característica, o exame físico com aplicação de testes específicos tem alta sensibilidade para o diagnóstico, especialmente quando feitos por um ortopedista especializado. Os testes são o teste de Lachman, Pivot-shift e gaveta anterior

Raio-X e Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Um exame de Ressonância magnética é de suma importante para o diagnóstico de conduta das lesões ligamentares do joelho. Ele confirma o diagnóstico e avalia a extensão da lesão, se existem lesões associadas (meniscos, cartilagem e outros ligamentos). O Raio-X é usado para descartar fraturas ou avulsões e em caso de lesões crônicas, o Raio-X com apoio monopodal do joelho fornece informações relevantes sobre a evolução degenerativa do joelho.

Para a imensa maioria dos pacientes, o tratamento cirúrgico é a única forma de tratar adequadamente a instabilidade do joelho. Assim, é indicado a cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. O tratamento conservador, não cirúrgico, pode ser indicado apenas para uma minoria selecionada de pacientes.

Tratamento não cirúrgico

O tratamento conservador, não-cirúrgico, é indicado para pacientes com baixa demanda física ou idade avançada desde que não tenham queixas de instabilidade (falseios) do joelho nas atividades de vida diária. O tratamento conservador inclui:

• Fisioterapia focada em fortalecimento e controle motor neuromuscular
• Modificação de atividades

É importante salientar que o tratamento conservado não restaura o ligamento, mas pode proporcionar estabilidade suficiente em alguns casos.

Tratamento cirúrgico, a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do LCA é recomendada para:

• Pacientes jovens e ativos
• Praticantes de esportes que tenham movimentação e mudança de direção
• Presença de instabilidade significativa (falseios)
• Lesões associadas (meniscos, cartilagem)

O princípio da cirurgia é a reconstrução de um novo LCA usando um enxerto tendíneo (patelar, flexores, quadríceps ou outros). Assim, após maturação, a nova estrutura exercerá a função de um novo ligamento. Atualmente, o procedimento é realizado por videoartroscopia usando técnicas minimamente invasivas onde não há a abertura direta da articulação. Toda a cirurgia é realizada por instrumentos sob visualização direta de uma microcâmera dentro do joelho.

Em caso de lesão do LCA em um joelho com instabilidade, os constantes falseios vão ocasionando danos secundários na articulação. Com o tempo, há o surgimento ou agravamento de lesões meniscais, lesões da cartilagem, frouxidão e outros ligamentos e artrose, culminando com impossibilidade de um desempenho adequado nas atividades.

Então, se o paciente não operar, pode ocorrer:

• Instabilidade crônica (falseios recorrentes)
• Lesões meniscais e da cartilagem
• Artrose do joelho
• Perda de desempenho esportivo para atividades que exigem movimentação lateral e desaceleração.

Atualmente, a cirurgia pode ser realizada em caráter ambulatorial ou é sugerido que o paciente fique uma noite no hospital, o que no momento é a minha conduta de escolha.

Dia após a Cirurgia

Geralmente, no primeiro dia após a cirurgia, o paciente recebe a avaliação da equipe médica e já inicia a o processo inicial de reabilitação. Após a cirurgia, pode ser permitido ou não o apoio e movimentação completa do joelho conforme tolerância. Em casos de reconstrução isolada do LCA, é permito o ganho progressivo do arco de movimento e apoio parcial com muletas. Sugiro que os pacientes usem muletas como auxílio na marcha por 2 semanas.

O paciente tem alta hospitalar no dia seguinte após a cirurgia

A Reabilitação (Fisioterapia)

É sugerido que a fisioterapia se inicie assim que possível, com uma frequência mínima de três (3) sessões por semana.

O protocolo de fisioterapia sugerido evolui em fases e com objetivos claros em cada uma delas:

Imediato

Primeiras 2 semanas

• Controle da dor e do inchaço
• Uso de gelo e elevação
• Carga parcial ou total conforme orientação
• Início da fisioterapia no primeiro ou segundo dia
• Objetivos: recuperar extensão completa e ativar o quadríceps

Fase inicial de reabilitação

2 a 8 semanas

• Ganho progressivo de amplitude de movimento
• Fortalecimento do quadríceps, isquiotibiais e glúteos
• Treino de marcha e equilíbrio
• Redução gradual do inchaço

Fase intermediária

2 a 4 meses

• Aumento da força muscular
• Treinos de propriocepção e controle neuromuscular
• Exercícios funcionais básicos

Fase avançada

4 a 6 meses

• Corrida leve, exercícios pliométricos e de mudança de direção
• Treino de agilidade, aceleração e desaceleração

Retorno ao esporte

Acima de 10 meses

Depende do tipo de esporte, da qualidade da força, do controle neuromuscular e da confiança do paciente.

Existem diferentes opções técnicas e tipos de enxertos utilizados para reconstruir o LCA. Atualmete, priorizo a reconstrução anatômica do LCA com o tipo de enxerto tendíneo sendo individualizado em cada caso. As principais opções de enxertos tendíneos são:

Tipos de enxerto

A. Tendão Patelar (BTB – Bone-Tendon-Bone)

• Muito estável
• Excelente para esportes de pivô
• Pode causar dor anterior em alguns pacientes

B. Tendões Flexores (Semitendíneo e Grácil – ST/G)

• Técnica amplamente utilizada
• Menos dor anterior no joelho
• Boa integração e bons resultados funcionais

C. Tendão Quadricipital

• Alternativa forte e confiável
• Boa espessura
• Menor dor anterior comparado ao BTB

D. Aloenxerto (tecido de banco)

• Ótimo para revisões
• Recuperação inicial mais tranquila
• Não costuma ser primeira escolha para atletas jovens devido a maior taxa de falha

O retorno aos esportes depende de critérios objetivos e não apenas do tempo de cirurgia.

Em geral:

Retorno à corrida

3 a 4 meses, se houver:

• Força mínima adequada
• Amplitude completa
• Controle neuromuscular satisfatório

Retorno a treinos específicos da modalidade

5 a 6 meses, com início de:

• Pliometria
• Mudança de direção
• Treinos funcionais avançados

Retorno ao esporte competitivo

Acima de 10 meses, dependendo de:

• Tipo de esporte (futebol, basquete e handebol exigem mais tempo)
• Qualidade da reabilitação
• Força simétrica (idealmente > 90% do membro não operado)
• Testes funcionais específicos aprovados
• Estabilidade clínica

Lembre -se que o retorno precoce (< 6 meses) aumenta significativamente o risco de nova ruptura, especialmente em esportes de pivô (futebol, basquete, handebol, etc).

A reconstrução do LCA frequentemente é realizada juntamente com outros procedimentos, pois muitas lesões ocorrem de forma combinada. Entre os principais procedimentos associados estão:

Tratamento de lesões meniscais

As lesões de menisco são muito comuns em rupturas do LCA. Podem exigir:

• Meniscectomia parcial
• Sutura meniscal: preferida sempre que possível
• Menisco raiz: reparo ou reinserção
• Menisco ramp: reparo específico na região póstero-medial

Reconstrução do Ligamento Anterolateral (ALL) ou Reconstrução Extrarticular:

Indicada em:

• Atletas de pivot
• Pivot-shift alto
• Laxidade rotacional aumentada
• Rupturas de LCA em pacientes jovens
• Lesões por “relesão”

Essas reconstruções associadas ajudam a reduzir a instabilidade rotacional e diminuir risco de novas lesões.

Sim, é usado. Na cirurgia do LCA é usado o que chamamos de materiais de fixação do enxerto. Eles podem variar desde botões ajustáveis (Ultrabutton) ou parafusos de inferência. Esses dispositivos vão fixar novo ligamento nos túneis ósseos permitindo a cicatrização (integração) desse novo ligamento. Esses dispositivos são pequenos e internos, não sendo palpáveis pelo paciente.

Sim, isso sempre é possível. Apesar de todos os avanços, hoje trabalhamos com um índice de re-ruptura do LCA em torno de 5 a 15% dos casos. Devido a isso, é imprescindível uma cirurgia realizada de forma adequada e individualizada e sempre seguida de uma reabilitação respeitando todas as suas fases. Profissionais especializados e experientes fazem toda a diferença.